Les pathologies du genou et de la hanche

Les pathologies

INFORMATIONS SUR LES PATHOLOGIES

Les ménisques

I. Généralités

II. Les différentes lésions méniscales
A. Les fissures méniscales traumatiques
B. Les fissures méniscales dégénératives
C. Les malformations méniscales
D. Les kystes méniscaux

III. Diagnostic
A. Signes fonctionnels
B. Signes cliniques
C. Examens complémentaires

IV. Traitement
A. Régularisation
B. Réparation
1. Quel ménisque réparé
2. La technique chirurgicale
3. Les suites opératoires et rééducation après la réparation méniscales
4. Résultats

Les Ménisques

I. Généralités

Sur chaque genou il existe deux ménisques : le ménisque interne et le ménisque externe. Ce sont des fibrocartilages qui ont plusieurs rôles dans l’articulation du genou :

  • Un rôle d’amortisseur et de répartition des contraintes
  • Un rôle de stabilisateur
  • Un rôle de lubrificateur en gérant l’absorption et la sécrétion de liquide synoviale (liquide articulaire) dans le genou.

Vue supérieure du ménisque
vascularisation périphérique uniquement

Forme triangulaire à la coupe

Vue supérieure des ménisques

Dessin montrant les ménisques externe (forme de O) et interne (forme de C). Les ménisques sont divisés en 3 parties :
corne antérieure, partie moyenne et corne postérieure

Sur cette image on comprend le rôle stabilisateur des ménisques (en rouge) qui augmentent également la congruence entre le condyle fémoral représenté par la citerne et le plateau tibial représenté par la remorque.

II. LES DIFFÉRENTES LÉSIONS MÉNISCALES

A. LES LÉSIONS MÉNISCALES TRAUMATIQUES

Elles surviennent suite à un accroupissement ou suite à une entorse du genou. Elles peuvent aussi apparaître dans les suites de microtraumatismes répétés chez les travailleurs exposés à la position accroupie (peintre, mécanicien, carreleur).

Elles atteignent plus souvent le ménisque interne que le ménisque externe.

On les distingue en fonction de leur localisation (corne antérieure, partie moyenne, corne postérieure) et en fonction de leur type (fissure longitudinale verticale ou oblique, radiaire ou horizontale).

En position accroupie, le fémur s’appuie sur la corne postérieure du ménisque interne provoquant des contraintes importantes, à l’origine de fissure verticale ou oblique de la corne postérieure du ménisque.

Classification par ordre croissant de gravité des lésions longitudinales méniscales internes (d’après TRILLAT)

Classification des lésions longitudinales du ménisque interne selon Trillat.

  • Type 1: fente postérieure

I : Douleur isolée ou Douleur + Gonflement
IP : Languette postérieure : Crises articulaires + Instabilité

  • Type 2 : Anse de seau

II : Blocages aigus
II P, II M, II A : Ruptures transversales d’une anse de seau donnant une languette postérieure moyenne ou antérieure :
Instabilité + Douleur + Gonflement

  • Type 3 : bandelette luxée

III : Anse de seau complète : stade de guérison apparente.

Lésion en anse de seau du ménisque. Le ménisque est luxé dans l’échancrure à l’origine du blocage méniscale (genou bloqué en flexion, impossibilité d’étendre complètement le genou).

Languette méniscale : sensation de corps étranger mobile à l’intérieur de l’articulation.

Fissure de la corne postéreure du ménisque interne vue à l’IRM en coupe sagittale

Vue arthroscopique d’une languette méniscale.

F:fémur; T:tibia; M:ménisque; MF:fissure méniscale; MC:ligament collatéral interne; PR:crochet palpeur. Vue arthroscopique d’une fissure méniscal avec languette.

F:fémur; T:tibia; MF:fissure méniscale; G:pince basket; PR: crochet palpeur. Vue arthroscopique après régularisation méniscale de la lésion.

B. Les fissures méniscales dégénératives

Elles surviennent sur un genou présentant souvent des signes d’arthrose. Le ménisque dégénératif est souvent le révélateur d’une gonarthrose (arthrose du genou) débutante.

Classification des lésions méniscales dégénératives :

  • Type I : ménisque hommogène sans fissure mais dépoli et aplati, couleur chamois.
  • Type II : ménisque caractérisé par des dépôts calciques à sa surface et en son sein (méniscocalcinose)
  • Type III : menisque présentant un clivage horizontale en feuillet de livre.
  • Type IV : fissure radiale libérant ou non une languette mobile.
  • Type V : lésion complexe échappant à toute classification.

Souvent ces lésions méniscales associent un traumatisme méniscal avec des lésions méniscales existantes avant le traumatisme en rapport avec une arthrose débutante.

C. Les malformations méniscales

Elles sont rares et se situent quasi exclusivement sur le ménisque externe. Il s’agit de mégacorne antérieure ou postérieure ou de ménisque discoïde. Ces malformations sont parfois asymptomatiques et il ne faut alors pas les opérer. Parfois elles sont à l’origine de douleurs et il est alors réalisé des méniscoplasties sous arthroscopie.

mégacorne postérieure, mégacorne antérieure, ménisque en O et ménisque discoïde.

D. Les kystes méniscaux

Ils sont parfois présents en association avec une lésion méniscale. Ils surviennent plus souvent sur le ménisque externe que sur le ménisque interne.
Ils sont souvent traités sous arthroscopie lors de la régularisation méniscale.

Kyste du ménisque externe

Vue chirurgicale du kyste après incision cutanée. Contenu gélatineux du kyste

III. Diagnostic

A. Signes Fonctionnels

  • Epanchement intra articulaire (gonflement du genou).
  • Douleur située sur la partie interne (ménisque interne) ou externe (ménisque externe) du genou fluctuante, parfois simple gène lors de l’activité sportive.
  • Exacerbation des douleurs en position à genou ou accroupi, à la descente des escaliers, à la torsion du squelette jambier.
  • Sensation de dérangement interne, de claquement, de ressaut.
  • Blocage du genou en flexion après accroupissement.

B. Signes cliniques

  • Epanchement intra articulaire (signe du glaçon).
  • Flessum (impossibilité de tendre complètement la jambe).
  • Douleur à l’hyperflexion.
  • Douleur à la palpation de l’interligne articulaire interne (ménisque interne), externe (ménisque externe).
  • Grinding test : douleur à la torsion du squelette jambier.

Point méniscal interne (cri méniscal,signe de Oudart)

Grinding test : on applique une rotation externe ou interne à la cheville.

Diagnostic d’un flessum en mettant le patient en décubitus ventral (sur le ventre)

C. Examens complémentaires

1. Radiographie genou Face en charge, profil strict à 30° de flexion, Schuss et défilé fémoro-patellaire à 30° de flexion à la recherche de lésions arthrosiques ou d’une dysplasie de trochlée.

2. IRM du genou qui mettra en évidence la lésion méniscale.

IV. Le traitement des lésions méniscales

4 possibilités thérapeutiques s’offrent à nous :

  • l’abstention si la lésion est petite et très périphérique, si elle ne traverse pas totalement le ménisque. S’il s’agit d’une lésion méniscale dégénérative sur genou arthrosique.
  • L’infiltration qui consistes à injecter sous échographie un antiinflammatoire. Cela convient au petits conflits ostéo-méniscaux.
  • la régularisation méniscale qui consiste à retirer la partie lésée du ménisque en essayant de conserver le plus de ménisque possible. Cas le
    plus fréquent.
  • La réparation méniscale qui consiste à suturer le ménisque à l’aide d’ancre ou de flèche résorbable. Lorsque la lésion est périphérique chez un patient jeune.

Arthroscopie du genou : une incision pour la caméra et une incision pour les instruments.

Installation d’une arthroscopie du genou : le chirurgien tient l’arthroscope (la caméra) d’une main et la pince basket (pince utilisée pour régulariser les ménisques) de l’autre main tout en contrôlant ces gestes sur le moniteur TV.

A. Les régularisations méniscales

Actuellement 90% des lésions méniscales sont traitées par une régularisation méniscale. Cette intervention est toujours réalisée sous arthroscopie. La caméra permet de visualiser au mieux la lésion et de mettre en place une pince qui retirera sous contrôle télévisuelle la partie lésée du ménisque.

Cette intervention dure en moyenne 30 minutes. Elle est souvent réalisée en chirurgie ambulatoire (entrée le matin à la clinique et sortie le soir même).

Elle est réalisée sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie (seules les jambes sont endormies). Un garrot est placé à la racine de la cuisse pour éviter les saignements durant l’intervention. La cuisse est ensuite placée dans un étau qui nous permettra de mobiliser la jambe et d’ouvrir chaque compartiment de l’articulation.

Deux incisions de 1 cm sont en général nécessaires.

Les complications sont rares. Le risque infectieux est évalué à 1 pour 1000.

La marche est autorisée d’emblée et 9 séances de rééducation sont prescrites afin de lutter contre l’oedème et de recouvrer les amplitudes articulaires du genou. Chez certains patients, des piqûres sont prescrites pendant 7 à 10 jours à partir de la sortie de la clinique afin de prévenir la maladie thromboembolique (phlébites).

Dessin schématisant la lésion méniscale, la caméra et la pince basket permettant de retirer le ménisque.

Schéma expliquant les différentes temps chirurgicaux du traitement d’une lésion méniscale en anse de seau :

  • er temps : L’anse de seau du ménisque interne est reconnue par le tube optique, introduit du coté externe.
  • ème temps : La bandelette est mobilisée par l’instrument ou crochet palpeur qui est introduit par un autre trou, du coté interne. L’anse de seau doit d’abord être repoussée, en arrière du condyle interne (fémur).
  • ème temps : L’attache sur la corne postérieure est sectionnée avec une pince coupante ou un petit bistouri, introduit par l’orifice interne.
  • ème temps : Section de l’attache antérieure du ménisque.
  • ème temps : Extraction de la bandelette libérée avec un pince.

B. Les réparations méniscales

1. Quel ménisque réparé ?

Au total 5 à 10 % des lésions méniscales peuvent être réparées.

On réparera plus volontiers une lésion méniscale si :

  • elle survient chez un patient jeune
  • elle est récente
  • il existe une lésion associée du ligament croisé antérieur et que celui-ci va être réparé.
  • La lésion est instable, supérieur à 5mm, verticale et périphérique. En effet le ménisque est vascularisé uniquement à sa périphérie donc seules les lésions périphériques ont un potentiel de cicatrisation.
  • Fissure de la corne postérieure des ménisques
  • Fissures longitudinales mais pas les fissures radiaires ni les languettes méniscales
  • Fissures en anse de seau si la lésion est réparable car si on effectue une régularisation méniscale sur une lésion en anse de seau c’est la totalité du ménisque qui est retirée et il en resulte un risque élevé d’arthrose à plus ou moins long terme.

Schéma du ménisque montrant que la vascularisation du ménisque est uniquement périphérique.

Possibilité de réparation en fonction du type de lésion :

Classification des lésions longitudinales du ménisque interne selon Trillat.

  • Type 1: fente postérieure

I : Suture possible
IP : suture impossible ; régularisation méniscale

  • Type 2 : Anse de seau

II : Suture possible
II P, II M, II A : suture impossible ; régularisation méniscale

  • Type 3 : bandelette luxée

III : Suture possible mais difficile.

2. Technique chirurgicale

L’intervention s’effectue sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie (anesthésie des jambes uniquement). En général le patient entre le matin et ressort le soir de la clinique.

Le but de l’intervention est de permettre une cicatrisation de la lésion.

Pour se faire l’indication doit être parfaitement posée et la technique chirurgicale rigoureuse. Il faut :

  • Aviver la lésion afin de provoquer un afflux sanguin
  • Aviver la lésion afin de provoquer un afflux sanguin
  • Affronter les berges de la lésion

Système de réparation méniscale all inside Fast fix

Vue sous arthroscopie d’une réparation méniscale complète

3. Suites opératoires et rééducation après réparation méniscale

  • Réparation méniscale isolée

Dans ce cas le patient doit soulager l’appui par des cannes anglaises pendant 3 semaines. La première semaine il doit se mettre au repos et glacer régulièrement son genou. La kinésithérapie commencera 8 jours après l’intervention. On commencera par mobiliser le genou en ne dépassant pas 90° de flexion avant la fin de la 4è semaine. Les positions à genoux et accroupi sont interdite pendant les 3 mois qui suivent l’intervention. Ces 3 mois correspondent au délai moyen de cicatrisation méniscale.

  • Réparation méniscale associée à une ligamentoplastie du genou.

Le protocole de rééducation est le même que pour une ligamentoplastie isolée.

4. Résultats

Les résultats de ces réparations méniscales sont les suivants :

  • 20% de méniscectomies secondaires
  • 20% de douleurs résiduelles
  • 60% de genoux totalement asymptomatiques

Mais à 10 ans de recul on ne retrouve que 10% de modification de l’interligne articulaire (signe l’apparition de l’arthrose) contre 28% lors des ménisectomies (régularisation méniscale) internes et 40% lors des ménisectomies (régularisation méniscale) externes.

Au total dès que les conditions sont réunies pour proposer une réparation du ménisque celle-ci doit être tentée en prévenant le patient des risques d’échec (20% soit 1 réparation sur 5).

Entorses et ligaments

I. Rappel anatomique
II. Généralités
III. Entorses bénignes et de moyenne gravité
IV. Rupture du ligament croisé antérieur (LCA)
V. Les ligamentoplasties
VI. Rupture du ligament croisé postérieur (LCP)

I. Rappel anatomique

Le genou est composé de 4 ligaments principaux :

  • le ligament collatéral interne (LLI) qui empêche le genou de partir à l’intérieur,
  • le ligament collatéral externe (LLE) qui empêche le genou de partir à l’extérieur,
  • le ligament croisé antérieur (LCA) qui empêche le tibia de partir devant,
  • le ligament croisé postérieur (LCP) qui empêche le tibia de partir en arrière.
Le ligament croisé antérieur (flèche rouge) et derrière le ligament croisé postérieur. Sur les côtés le ligament collatéral externe et le ligament collatéral interne.

Vue interne

Vue externe

Vue postérieure

Vue supérieure du tibia

1 – Corne postérieure du ménisque interne
2 – Ligament latéral interne
3 – Corne antérieure du ménisque interne
4 – Ligament jugal
5 – Ligament croisé antérieur
6 – Corne antérieure du ménisque externe
7 – Ligament latéral externe
8 – Hiatus poplité
9 – Corne postérieure du ménisque externe
10 – Ligament ménisco-fémoral
11 – Ligament croisé postérieur

Vue antérieure du tibia en flexion

II. Généralités

La stabilité du genou est dépendante de l’intégrité de ses ligaments.

Les entorses du genou correspondent à une atteinte plus ou moins grave de chaque ligament.

On parle d’entorse bénigne lorsque un des deux ligaments collatéraux a présenté une élongation c’est-à-dire un étirement de ses fibres sans rupture.

Les entorses de gravité moyenne correspondent à une rupture d’un des deux ligaments collatéraux. Il existe à ce stade une laxité du genou qui est retrouvée à l’examen clinique.

Les entorses graves correspondent à une rupture d’un des deux ou des deux ligaments croisés plus ou moins associée à une lésion des ligaments collatéraux.

On parle alors de :

  • lésion isolée du LCA ou du LCP,
  • triade antérointerne lorsqu’il existe une rupture du LCA, une rupture du LLI et du ménisque interne,
  • triade antéroexterne lorsqu’il existe une rupture du LCA, une rupture du LLE et du ménisque externe,
  • triade postérointerne lorsqu’il existe une rupture du LCP, une rupture du LLI et du ménisque interne,
  • triade postéroexterne lorsqu’il existe une rupture du LCP, une rupture du LLE et du ménisque externe,
  • pentade lorsqu’il existe une lésion du LCA et du LCP.

Les entorses du ligament collatéral interne bénigne, de gravité moyenne et grave (avec lésion du LCA)

III. Les entorses bénignes et les entorses de moyenne gravité

A. Entorses du ligament latéral interne (LLI)

1. Examen clinique

Elles sont de loin les plus fréquentes. Elles font suite à un traumatisme en valgus : le genou part à l’intérieur et le tibia à l’extérieur. Elles correspondent à un choc venant du dehors en dedans sur le genou. Parfois le patient perçoit un craquement (signe d’une entorse de moyenne gravité ou grave si le ligament croisé antérieur est aussi rompu).

La douleur est située à la partie interne du genou en regard de l’épicondyle médiale (zone d’insertion du LLI).

A l’examen clinique le genou est gonflé et la mobilisation difficile. Pas de laxité frontale en extension complète mais on retrouve une laxité à 30° de flexion. L’examen sagittal est normal. Il faut rechercher une lésion méniscale associée.

2. Bilan radiographique

Radiographie du genou face et profil strict et ¾ à la recherche d’un arrachement osseux, d’une fracture du plateau tibial ou d’une dysplasie de trochlée.

IRM : en cas de doute sur une lésion méniscale ou sur une lésion du ligament croisé antérieur.

3. Traitement

En urgence protocole GREC :

  • Glace
  • Repos
  • Elévation de la jambe traumatisée
  • Contention par une attelle rigide pdt 15 jours
  • L’appui est autorisé une fois que la radio a éliminé une fracture et que la douleur le permet au départ sous couvert de béquilles et de l’attelle.
  • Mobilisation rapide du genou afin d’éviter un enraidissement articulaire.
  • 10 séances de Kinésithérapie à débuter dès le 15ème jour afin de récupérer la mobilité du genou.
  • Exceptionnellement un traitement chirurgicale est indiqué : une plastie ou une suture du LLI.
  • La pratique du vélo d’appartement est autorisée à partir de la 3ème semaine, la course à pied à partir du 2ème mois et les sports de pivots (football , rugby, handball…)à partir du 3ème mois.

B. Entorses du ligament latéral externe (LLE)

Elles sont plus rares. Le traumatisme responsable est en varus et elles correspondent donc à un traumatisme venant de dedans en dehors. La douleur est externe, la perception du craquement rare et l’examen clinique retrouve parfois un épanchement. Le bilan radiographique et IRM est identique ainsi que le traitement.

Attention à contrôler l’absence d’atteinte du Nerf fibulaire commun ou sciatique poplité externe (testing des releveurs du pied).

IV. La rupture du ligament croisé antérieur (LCA)

A. Interrogatoire

1. Type de sport :

de nombreux sports peuvent être à l’origine d’une rupture du LCA : Football, ski, rugby, handball, basketball, judo…

2 . Mécanisme lésionnel : plusieurs mécanismes lésionnels sont à l’origine d’une rupture du LCA :

  • un traumatisme en hyperextension : le shoot dans le vide donnant une atteinte isolée du LCA.
  • un traumatisme en varus rotation interne donnant une atteinte du plan ligamentaire externe et du LCA.
  • un traumatisme en valgus rotation externe donnant une atteinte du plan ligamentaire interne et du LCA. Cas le plus fréquent. Souvent le pied est bloqué au sol en légère flexion et le tronc tourne avec la cuisse ce qui provoque une torsion au genou.

Traumatisme en hyperextension occasionnant une rupture isolée du LCA (vue de profil et vue de face).

Traumatisme en varus rotation interne

Traumatisme en valgus rotation externe

3. La perception d’un craquement.
4. La possibilité ou non de reprendre son activité sportive après le traumatisme.
5. Instabilité résiduelle (entorses à répétition).

B. Examen clinique (toujours bilatéral et comparatif)

Epanchement intra articulaire (signe du glaçon)

Signe de Lachman à la recherche d’un arrêt mou au testing du LCA à 30° de flexion.

Le jerk test à la recherche d’un ressaut rotatoire externe qui correspond à la réduction brutale de la subluxation antérieur du plateau tibial latéral sous le condyle fémoral latéral.

Figure 1. Test de Lachman

Figure 2. Test du ressaut rotatoire externe

TOUJOURS RECHERCHER UNE LESION MENISCALE ASSOCIEE

C. Bilan radiographique

Radiographie de face, de profil strict, de ¾ à la recherche d’un arrachement osseux (fracture de Segond), d’une fracture du plateau tibial ou d’une dysplasie de trochlée.

IRM afin de confirmer la lésion et de rechercher une lésion méniscale associée.

D. Traitement

Ce ligament, mal vascularisé, cicatrise rarement après s’être rompu. Parfois il peut se réinsérer en nourrice sur le ligament croisé postérieur ce qui peut donner une impression de stabilité même s’il persiste une laxité et que le risque de nouvelle entorse du genou est élevé.

Lorsque ce ligament est rompu deux solutions s’offrent à vous :

  • soit vous décidez d’arrêter tout sport de pivot (football, ski, rugby…) et vous effectuez une rééducation de 3 à 6 mois afin de renforcer les muscles stabilisateur de votre genou. Vous pourrez encore pratiquer le vélo, la course à pied en terrain plat et la natation (en évitant la brasse).
  • Soit vous voulez reprendre votre activité sportive, une intervention chirurgicale s’avère alors nécessaire afin de stabiliser le genou lors des manœuvres de pivot.

V. Les ligamentoplasties du LCA

Le LCA cicatrisant mal le chirurgien est obligé de le remplacer par un transplant prélevé sur votre jambe. Trois types de transplants sont actuellement effectués :

  • Le tendon rotulien : on prélève alors une pastille osseuse rotulienne, le tiers médian du tendon rotulien et une pastille osseuse tibiale.
  • Le DIDT : on prélève deux tendons situés à la face interne du genou (Droit Interne et Demi Tendineux) qui sont chacun plié en deux et qui vont remplacer le LCA.
  • Le DT4 : on prélève uniquement le demi-tendineux qui est plicaturé en 4 brins.

Après avoir préparé le transplant le reste de l’intervention s’effectue sous arthroscopie (à l’aide d’une caméra rentrée à l’intérieur du genou). Cette technique permet de mieux voir les lésions du genou, de traiter une lésion méniscale associée, et d’optimiser le placement des tunnels osseux.

Le chirurgien commence par faire le bilan des lésions du genou : il confirme la lésion du LCA, recherche et traite les éventuelles lésions méniscales associées. Ensuite il nettoiera l ‘échancrure à l’aide d’un shaver (couteau robotisé). Il pourra soit retirer complètement les restes du LCA soit en garder une partie si la lésion est partielle. Il effectuera les tunnels osseux (un tunnel tibial et un tunnel fémoral) qui doivent reproduire le site d’insertion de l’ancien LCA. Le transplant est ensuite passé dans les tunnels et fixer dans ces tunnels à l’aide de vis d’interférence ou d’un autre moyen de fixation.

A. La technique de Kenneth Jones (utilisation du tendon rotulien)

Prélèvement du tiers médian du tendon rotulien avec une baguette osseuse rotulienne et une baguette osseuse tibiale

Transplant nettoyé et passage d’un fil dans chaque extrémité

Préparation du tunnel tibial

Préparation du tunnel fémoral

Passage du transplant

Mise en place d’une broche guide pour positionner la vis d’interférence

Mise en place de la vis d’interférence fémorale puis tibiale

Aspect final

B. La technique du DIDT (utilisation des tendons des muscles droit interne et demi tendineux)

Prélèvement du DIDT

Préparation du DIDT qui est mis en tension

Préparation du tunnel tibial

Préparation du tunnel fémoral

Mise en place du système de fixation fémorale

Fixation tibiale par une vis et aspect final

C. La technique du DT4 (utilisation d’un seul tendon : le demi-tendineux)

Cette technique comporte de nombreux avantages théoriques comparées au DIDT :

  • Prélèvement d’un seul ischiojambier (meilleur récupération)
  • Le DT4 est plus large (Ø moyen : 9) et donc plus solide en théorie que le DIDT (Ø moyen : 8 )
  • Le DT4 utilise des logettes dans l’os et non des tunnels ce qui sacrifie moins d’os
  • La fixation du transplant dans l’os se fait sur 360° par une fixation qui ne va pas abîmer le transplant.

I. Prélèvement

Le prélèvement s’effectue par voie postérieure et concerne le demi-tendineux uniquement. La voie postérieure permet de faire une cicatrice sur le pli de flexion du genou, diminuant au maximum le préjudice esthétique.
Ce prélèvement est situé à distance des nerfs sensitifs ne provoquant donc jamais de trouble sensitif. De plus il laisse tout à fait intact le Sartorius et le Gracilis qui ne seront pas disséqués.
Le Gracilis laissé en place servira de tuteur à la repousse du demi-tendineux.

II. Préparation du greffon

Le demi-tendineux est nettoyé de ces attaches musculaires et de ses expansions au jumeau interne. Il est ensuite préparé à l’aide d’une table de préparation en 2 boucles avec à chaque extrémité un fil relié à un bouton qui prendra prise sur la corticale fémorale et tibiale. Le transplant est donc composé de 4 brins de demi-tendineux.
Ce transplant est ensuite calibré :

  • Ø de l’extrémité tibiale (souvent entre 8 et 10mm)
  • Ø de l’extrémité fémorale (souvent entre 8 et 10mm)
  • Longueur totale du transplant (entre 55 et 75mm)

III. Temps arthroscopique

Par une incision de 1cm (voie d’abord antéro-interne) une caméra va entrer dans l’articulation et va faire un bilan articulaire. Une seconde incision (voie d’abord antéro-externe) permettra de mettre des instruments à l’intérieur de l’articulation.
Le genou sera nettoyé des restes du ligament croisé antérieur. Si la lésion est partielle et que le faisceau restant est de bonne qualité, il pourra être conservé.
La logette fémorale est réalisée souvent sur 15 à 20 mm. Puis la logette tibiale est effectuée souvent sur 20 à 25 mm. Les fils relais sont passés dans l’articulation et le transplant est passé dans l’articulation par la voie antéro-interne. Il est d’abord monté dans la logette fémorale puis dans la logette tibiale et enfin la tension du ligament est ajustée.
La fermeture s’effectue par des points simples sur un drain de Redon intra-articulaire.

Figure 1 prélèvement par voie postérieure

Figure 2 prélèvement par vois postérieure 2ème temps

Figure 3 préparation de la greffe sur la table de préparation

Figure 4 passage du transplant dans la logette tibiale et mise en tension du transplant

4. Les suites opératoires

L’intervention se déroule en général en ambulatoire, dans certains cas vous passerez une nuit en hospitalisation. L’appui est autorisé à partir du 1er jour postopératoire sous couvert d’une attelle baleinée pendant 10 jours et de cannes anglaises pendant 1 mois. Le patient doit marcher sans boîter, sans canne au 30ème jour.

A la sortie de la clinique le patient entre en général dans un centre de kinésithérapie. Le travail au départ consistera en une lutte contre l’oedème suivie d’une récupération de la mobilité et d’un renforcement musculaire du genou. En pratique le vélo d’appartement et la natation (crawl, pas de brasse) sont débutés au 40ème jour, la course à pied en terrain plat au 90ème jour, les sports de pivot sans contact au 6ème mois et les sports de pivot contact au 9ème mois.

VI. La rupture du ligament croisé postérieur

Elles sont beaucoup plus rares que les lésions du LCA.

Les mécanismes lésionnels sont :

  • Le syndrome du tableau de bord : lors d’un accident de voiture le tableau de bord recule violemment sur le genou fléchi provoquant un recul brutal du tibia sur le fémur entraînant une lésion du LCP.
  • La chute brutale à genoux sur l’extrémité supérieure du tibia.

Recul postérieur (tiroir postérieur) du tibia sous le fémur signant une lésion du LCP

Cette lésion est en général bien tolérée lorsqu’elle est isolée d’autant plus que le LCP est mieux vascularisé que le LCA. Il a donc un meilleur potentiel cicatriciel.

Lorsque la lésion du LCP s’accompagne d’une lésion des plans périphériques interne et surtout externe il existe une laxité importante du genou pouvant provoquer une instabilité du genou ou des douleurs antérieures. Dans ce cas il peut être proposée une ligamentoplastie au patient selon les mêmes principes que pour le LCA. Les suites sont néanmoins plus longue avec une récupération plus tardive et un résultat parfois moins satisfaisant.

Arthrose et prothèse

I. Généralités
II. Interrogatoire
III. Examen clinique
IV. Examens radiographiques
V. Traitement médical
VI. Traitement chirurgical

a. L’ostéotomie tibiale de valgisation
b. La prothèse totale de genou
c. La prothèse uni-compartimentale

I. Généralités

Définition : dégradation progressive du cartilage liée à l’âge. Le cartilage est la surface de recouvrement de toute extrémité osseuse articulaire. Il permet un glissement harmonieux des surfaces articulaires et une répartition homogène des contraintes. Avec l’âge le cartilage se dégrade entrainant des pics de contraintes sur l’os provoquant des douleurs articulaires. Au genou il existe 3 compartiments :

  • le compartiment fémoro-tibial interne
  • le compartiment fémoro-tibial externe
  • le compartiment fémoro-patellaire

Ces 3 compartiments peuvent être usés séparément. On parle alors d’arthrose unicompartimentale. Parfois l’usure est globale et on parle d’arthrose tricompartimentale. Facteurs favorisant l’apparition de l’arthrose :

  • Antécédents familiaux d’arthrose
  • Anomalie architecturale des genoux (genou varum, genou valgum)
  • Surpoids
  • Activité sportive en charge intense
  • Traumatismes du genou (fracture, lésions méniscales et ligamentaires)
  • Lésions ligamentaires et méniscales

Image 1 et 2: Les 3 différents morphotypes du genou de face :
Genou normal ; genou varum (jambes arquées), genou valgum (jambe en X)

II. Interrogatoire

  • Limitation du périmètre de marche, utilisation d’une canne
  • Difficulté à la montée et à la descente des escaliers
  • Diminution des activités (bricolage, jardinage, ménage)
  • Consommation d’antidouleurs
  • Signes fonctionnels :

– Douleurs à la marche, à la pratique des escaliers – Gonflement du genou – Limitation des amplitudes articulaires

III. Examen clinique

  • Epanchement intra articulaire (signe du glaçon)
  • Limitation des amplitudes articulaires : perte de l’extension complète et diminution de la flexion
  • Rabot rotulien (la mobilisation de la rotule entraine un crissement audible)
  • Douleur à la palpation des compartiments du genou

IV. Examens radiographiques

Les radiographies standard sont suffisantes. L’IRM est inutile. RX des 2 genoux :

  • Face en charge
  • Schuss
  • Profil strict à 30° de flexion
  • Défilé fémoro-patellaire à 30° de flexion
  • Pangonogramme en appui bipodal

L’arthrose fémoro-tibial interne (de loin la plus fréquente) est classé en 4 stades selon la classification d’Ahlback :

Radio de genou de face en charge : Stade 1 : pincement<50% de la hauteur de l’interligne articulaire Stade 2 : pincement>50% Stade 3 : Pincement complet Stade 4 : Cupule interne

V. Traitement médical

  • Lutte contre le surpoids
  • Maintien des amplitudes articulaires et d’une activité physique non traumatisante
  • Médicaments chondroprotecteurs (efficacité de plus en plus contestée)
  • Antalgiques et anti-inflammatoires pendant les crises douloureuses
  • Viscosupplémentation : injection d’acide hyaluronique, protéine du cartilage qui donne 65% de bon résultat mais l’efficacité est parfois provisoire.

La viscosupplémentation

La vicsosupplémentation consiste en une injection d’acide hyaluronique dans le genou. L’acide hyaluronique est une protéine présente dans le liquide synovial du genou. Il confère au liquide synovial ses propriétés de viscosité et d’élasticité. Dans l’arthrose cet acide hyaluronique est dégradé ce qui retire les propriétés d’élasticité et de viscosité au liquide synovial entraînant l’aggravation de l’arthrose et des douleurs. En général il faut 3 injections intra articulaire espacées de 7 jours. Récemment de nouveaux produits permettent la réalisation d’une seule injection. Les résultats sont souvent satisfaisant sur les arthroses débutantes permettant de reculer la mise en place d’une prothèse. Néanmoins ce traitement reste uniquement symptomatique et il ne guérit pas l’arthrose.

Viscosité et élasticité de l’acide hyaluronique

Genou de profil : espace articulaire

VI. Traitement chirurgical

L’ostéotomie tibiale de valgisation

Définition :
l’ostéotomie corrige un défaut d’axe du membre inférieur en provoquant une fracture de l’os. Il faut corriger la déformation au delà de la normocorrection et créer un léger valgus (entre 3 et 6°). Cela permet de reporter les contraintes sur le compartiment non usé. En général cela reporte la mise en place d’une prothèse d’une dizaine d’année.

Indication :
Homme d’un âge inférieur à 60 ans présentant un genu varum constitutionnel > 3° et une arthrose modérée.

Patient présentant un genu varum bilatéral majeur se décompensant en appui monopodal

Suites opératoires :
Appui contre indiqué pendant les 6 semaines postopératoires. Reprise de l’appui ensuite sous couvert de cannes anglaises. Marche sans canne à partir du 3ème mois. Reprise de l’activité professionnelle entre le 3ème et 6ème mois.

Complications possibles :

  • Problème de cicatrisation cutanée, infection
  • Absence de consolidation de l’ostéotomie (pseudarthrose)
  • Usure du compartiment externe et aggravation de l’usure du compartiment interne
  • Phlébite, embolie pulmonaire

3 types d’ostéotomies sont possibles :

  • Addition interne

Avantages : Pas de section du col du péroné, pas de risque d’atteinte du SPE, correction plus précise.

 

Inconvénients : nécessité de substituts osseux ou d’un volumineux matériel d’ostéosynthèse, fragilisation du LLI, risque de pseudarthrose

  • Soustraction externe

Avantages : Pas d’atteinte du LLI, Pas de risque de pseudarthrose, ostéosynthèse légère.

 

Inconvénients : Risque d’atteinte du SPE lors de l’ostéotomie du péroné, correction moins précise

  • Curviplane

Avantages : seule ostéotomie qui permet de corriger des déformations >15°

 

Inconvénients : correction moins précise, fixateur externe.

Légère hypercorrection en valgus

Arthrose équilibrée 12 ans après une ostéotomie d’addition interne

la prothèse totale de genou

Définition : Intervention qui consiste à remplacer le cartilage malade du genou par du matériel prothétique.

Objectifs :

  • Corriger les déformations des membres inférieurs.
  • Donner une mobilité du genou satisfaisante : extension complète et flexion à 120°
  • Supprimer la majeure partie des douleurs
  • Procurer un genou stable sur les côtés et d’avant en arrière.

Indications :

  • L’indication principale est la gonarthrose : l’arthrose du genou qui correspond à la dégénérescence du cartilage articulaire. Cette altération du cartilage provoque des douleurs, des craquements, des déformations de membres et des raideurs.
  • L’ostéonécrose du condyle fémorale (nécrose de l’os et du cartilage)
  • Les arthrites inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, goutte, chondrocalcinose articulaire).

Arthrose unicompartimentale

Arthrose globale du fémur

Technique chirurgicale :

Une technique rigoureuse est indispensable afin de bien positionner la prothèse : Une incision de 20 à 30 cm est nécessaire sur le devant du genou. Elle permet de sectionner les muscles et la capsule articulaire afin de visualiser l’articulation du genou composée du fémur, du tibia et de la rotule. Il est ensuite réalisé les coupes osseuses : une coupe sur le tibia, cinq coupes sur le fémur et le plus souvent une coupe sur la rotule.

Schéma de profil et de face représentant les 5 coupes fémorales et la coupe tibiale

Une fois les coupes réalisées l’opérateur vérifie le bon emboitement des pièces prothétiques ainsi que l’axe du membre inférieur et la stabilité du genou. Il décide de l’épaisseur du polyéthylène (c’est la partie en plastique entre le fémur et le tibia qui permet au fémur de glisser sur le tibia et donc de permettre la flexion).Si tous ces paramètres sont correctes la prothèse est cimentée en commençant par le tibia, puis le fémur et la rotule. Le genou est ensuite refermé plan par plan avec des drains de Redon qui sortent par la peau et qui permettent d’évacuer le sang sous les cicatrices et d’éviter la formation d’hématome.

Suites opératoires :

L’intervention dure en moyenne 90 minutes. Elle peut durer plus longtemps en cas de difficultés. Les patients sont levés au 1er jour postopératoire. La marche débute au 3ème jour avec l’aide du kinésithérapeute. L’hospitalisation est d’une semaine en moyenne et le plus souvent les patients gagnent un centre de rééducation après l’hospitalisation. Ce séjour en centre dure en moyenne 3 semaines et permet aux patients de marcher sans canne en renforçant les muscles du genou et en travaillant les amplitudes articulaires. A la sortie du centre 20 à 30 séances de kinésithérapie sont prescrites et réalisées par un kinésithérapeute en ville.

Résultats :

90 à 95% des patients traités sont très satisfaits ou satisfaits de leur intervention. La survie de la prothèse de genou est en moyenne de 90% à 15 ans. Ce qui signifie que sur 100 patients opérés 90 patients ont toujours leur prothèse 15 ans plus tard.

Complications :

Des complications précoces :

  • infection de la prothèse dans 1% des cas
  • phlébite qui arrive plus souvent mais qui n’est en général pas profonde et qui nécessite le plus souvent qu’une augmentation des anticoagulants
  • Raideur du genou avec des difficultés soit à étendre complètement la jambe (flessum) soit à la fléchir

Des complications plus tardives :

  • Usure de la prothèse du genou

Usure du polyéthylène de la prothèse

  • Descellement des implants prothétiques. La prothèse se désolidarise de l’os par faillite de la fixation os-prothèse
  • Laxité du genou qui provoque une instabilité à la marche ou dans les escaliers
  • Problèmes fémoro-patellaires : Fracture ou instabilité de la rotule

Pour toutes ces complications des solutions existent allant parfois jusqu’au changement de la prothèse.

Prothèse totale de genou

Radiographie de face et de profil d’une PUC.

Radiographie de face d’une PTG

La prothèse unicompartimentale

Objectif :

L’objectif de la prothèse unicompartimentale est de remplacer uniquement le compartiment abîmé du genou. Le plus souvent il s’agit du compartiment fémoro-tibial interne mais parfois il peut s’agir du compartiment fémoro-tibial externe ou du compartiment fémoro-patellaire. Avec ce type de prothèse on ne peut pas corriger l’axe du genou.

Indications :

  • L’arthrose unicompartimentale fémoro-tibiale interne
  • L’arthrose unicompartimentale fémoro-tibiale externe
  • L’arthrose fémoro-patellaire (entre la rotule et le fémur) isolée

La meilleure indication est la personne de plus de 80 ans avec une arthrose unicompartimentale et un ligament croisé antérieur intact. En cas de lésion du LCA la prothèse unicompartimentale est contre-indiquée car elle risque de s’user rapidement.

Avantages par rapport à la PTG :

L’intervention chirurgicale est moins lourde : durée opératoire diminuée, moins de saignement per opératoire, cicatrice plus courte.

Les suites opératoires sont plus faciles. La récupération est plus rapide avec un retour au domicile précoce. Le séjour en centre de rééducation n’est pas indispensable.

La fonction du genou est mieux restaurée. Les patients fléchissent mieux leur genou et ont moins l’impression de porter une prothèse.

Inconvénients par rapport à une PTG :

Tout d’abord ces prothèses unicompartimentales ne peuvent être implantées que lorsqu’un seul compartiment du genou est douloureux. Ce qui restreint les indications. Elles ne permettent pas d’augmenter les amplitudes articulaires.

Le principal inconvénient de ces prothèses unicompartimentales est leur durée de vie qui est de 15 ans en moyenne soit 5 année de moins que pour les PTG.

Complications :

Les complications sont les mêmes que pour les PTG avec en plus l’altération d’un compartiment du genou qui n’a pas été remplacé qui conduit le plus souvent à la mise en place d’une PTG.

Prothèse unicompartimentale

Radiographie de profil et de face d’une prothèse unicompartimentale interne

Prothèse fémoro-patellaire (entre fémur et rotule)

Radiographie de deux prothèses fémoro-patellaires

Radiographie de face d’une prothèse fémoro-patellaire associée à une transposition de la tubérosité tibiale antérieure

Arthrose et prothèse de hanche

L’arthrose est une affection chronique douloureuse des articulations due à la détérioration du
cartilage.

L’arthrose de hanche se manifeste en général par des douleurs du pli inguinal, de la fesse et peut même irradier dans le genou, elle sont augmentées lors de la marche ou des efforts. La mise au repos de l’articulation permet une sédation progressive des douleurs. Progressivement la gène s’aggrave entrainant une diminution des activités. La marche nécessite des pauses de plus en plus fréquentes voire l’utilisation d’une canne. Se pencher, faire ses lacets
monter ou descendre les escaliers peut devenir difficile voire impossible.

Une fois les traitement médicaux simples (rééducation, antalgiques voire infiltrations) devenus
inefficaces le chirurgien va retirer votre arthrose en remplaçant votre articulation par une prothèse. La voie d’abord et le type de prothèse sera fonction de l’habitude du chirurgien, votre âge physiologique et votre degré d’autonomie.

Exemples de prothèses totales de hanche.

Prothèse douloureuse

L’objectif d’une prothèse de hanche ou de genou est de faire disparaitre la gène fonctionnelle liée à l’arthrose.

Malheureusement, malgré une intervention bien réalisée il peut arriver que des douleurs persistent ou réapparaissent secondairement.

Toute douleur sur une prothèse ne veut pas nécessairement dire ré-intervention. Il convient en premier lieux de demander l’avis de votre chirurgien afin d’obtenir un diagnostic précis. Il sera généralement réalisé un bilan d’imagerie avec prescription de radiologies voire d’un scanner. Cela permettra notamment de rechercher une fracture autour de la prothèse, un « descellement » de l’un des implants, une usure du matériel ou une instabilité prothétique. Si vous consultez pour ce type de problème présentez vous à la consultation avec: l’ensemble de vos courriers précédents, votre compte rendu opératoire et vos radiographies postopératoires.

Exemple 1: prothèse de hanche descellée avec cotyloidite:

RADIOGRAPHIES PRÉ-OPÉRATOIRE (IMAGES DR BÉNAD

REPRISE AVEC FÉMOROTOMIE, PROTHÈSE DE RECONSTRUCTION ET IMPLANT ACÉTABULAIRE DE PREMIÈRE INTENTION (IMAGES DR BÉNAD)

Exemple 2: prothèse de hanche gauche usée à plus de 40 ans de délai:

RADIOGRAPHIES PRÉ-OPÉRATOIRE

FEMOROTOMIE AVEC PLAQUE DE NEUTRALISATION, ANNEAU DE RECONSTRUCTION ACÉTABULAIRE VISSÉ. (IMAGES DR BÉNAD)

Exemple 3: Prothèse totale de genou devenue douloureuse et instable sur usure puis fracture du
polyéthylène

PROTHÈSE DE GENOU INSTABLE ET DOULOUREUSE A 10 ANS DE L’INTERVENTION (IMAGES DR BENAD)

FRACTURE DE LA « CAME » EN POLYÉTHYLÈNE (IMAGES DR BENAD)

ABLATION DES IMPLANTS (IMAGES DR BENAD)

MISE EN PLACE D’UNE PROTHÈSE À CHARNIÈRE AVEC RECONSTRUCTION OSSEUSE PAR CALES ET TRABÉCULAR METAL (IMAGES DR BENAD)

Rotule

I. Le syndrome douloureux rotulien
II. L’instabilité rotulienne potentielle
III. L’instabilité rotulienne objective
IV. L’arthrose fémoro-patellaire

 

I. Le syndrome douloureux rotulien

  • Terrain Jeune fille entre 15 et 30 ans
  • Signes fonctionnels :
    – Douleur diffuse du genou plutôt antérieure et postérieure
    – Exacerbation des douleurs à la pratique des escaliers, à la position assise prolongée, au piétinement, à la position à genoux et accroupie
    – Dérobement du genou
    – Pseudoblocage en extension, fugace survenant lors de la marche
    – Pas de sensation de déboîtement
  • Examen clinique :
    – Assez pauvre
    – Genu valgum
    – Baïonnette externe
    – Douleur à la manœuvre de Saillant
    – Raideur du quadriceps et des ischiojambiers
    – Douleur à la palpation des facettes articulaires de la rotule

Baïonnette externe de la TTA

Palpation des facettes articulaires de la rotule

  • Imagerie : seules des radiographies standards sont nécessaires :
    – Face en charge, profil strict et défilé fémoro-patellaire à 30° de flexion.
    – Le profil strict permet de calculer la hauteur rotulienne et de rechercher une dysplasie de trochlée.

Calcul de la hauteur de la rotule : Indice de Caton : AT/AP Valeur normale entre 0,8 et 1,2

Radiographie normale

Dysplasie de trochlée

– Le défilé fémoro-patellaire recherche une subluxation, une bascule de la rotule et une dysplasie de la rotule

Dysplasie de la rotule selon la classification de Wiberg (en fonction de l’hypoplasie de la berge interne de la rotule) du stade I au stade III.

• A : rotule centrée • B : rotule basculée • C : rotule subluxée • D : rotule subluxée et basculée

• Traitement :
– Le plus souvent le traitement médical suffit, étirement du quadriceps, des ischio-jambiers, rééquilibrage musculaire. Adaptation sportive.
– Dans les cas de douleurs importantes, exceptionnellement un traitement chirurgical peut être proposé. Il consistera à corriger les anomalies anatomiques du genou :

Transposition de la tubérosité tibiale antérieure
Plastie de l’aileron rotulien interne
Trochléoplastie

II. L’instabilité rotulienne potentielle

C’est le même terrain, la même symptomatologie avec en plus une impression d’instabilité de la rotule sans antécédent de luxation de rotule.

Les patients n’ont jamais eu de réelle luxation de la rotule. Il s’agit juste de petit accident d’instabilité sans déboîtement.

Aux radiographies on retrouve les mêmes anomalies mais de manière plus fréquente et plus prononcée.

Le traitement médicale est le même mais les indications chirurgicales sont moins exceptionnelles :

  • Transposition de la tubérosité tibiale antérieure
  • Plastie de l’aileron rotulien interne
  • Trochléoplastie

 

III. L’instabilité rotulienne objective

  • Terrain : homme ou femme entre 12 et 45 ans.
  • Antécédent de déboîtement du genou (luxation de la rotule) lors de la pratique sportive souvent dans un mécanisme de valgus rotation externe du genou. Cette luxation peut soit se réduire spontanément, soit nécessiter une manœuvre (mise en extension douce du genou en appliquant une contrainte interne à la rotule).

Mécanisme de luxation externe de la rotule

Signes cliniques :

  • Manœuvre de Smilie positive

L’examinateur applique une contrainte de dedans en dehors sur la rotule en pratiquant une légère flexion du genou : déclenchement chez le patient d’une appréhension et d’une douleur.

  • Baïonnette externe de la tubérosité tibiale antérieure
  • Douleur à la palpation de l’aileron rotulien interne et de la trochlée fémorale externe secondaire au traumatisme
  • Hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle (récurvatum du genou, du coude…)

Hyperlaxité constitutionnelle

Imagerie :

  • Radiographies : Les anomalies sont fréquentes dominées par la dysplasie de la trochlée fémorale et la patella alta (rotule trop haute)
  • Scanner et arthroscanner préciseront :
    • les anomalies sagittales de la trochlée fémorale,
    • les lésions cartilagineuses de la rotule et de la trochlée
    • la mesure de la TA-GT (mesure précise de la baïonnette)

Radiographie montrant une luxation de la rotule

Radiographie montrant une séquelle de luxation de rotule avec un arrachement osseux en regard de l’insertion de l’aileron rotulien interne

  • Traitement de la luxation de rotule :
    • Réduction par manœuvre externe
    • Ponction du genou si l’épanchement est abondant
    • Glace, antalgique, anti-inflammatoire pendant 7 jours
    • Immobilisation dans une attelle rigide pendant 3 semaines
    • Kinésithérapie afin de remobiliser le genou et de renforcer le quadriceps dès la 3ème semaine.
  • Traitement des luxations récidivantes
    • A partir de la 2ème ou 3ème luxations un traitement chirurgical s’avère souvent nécessaire et portera sur la ou les corrections des anomalies anatomiques :
  • Transposition de la tubérosité tibiale antérieure qui sera souvent médialisée et abaissée.

Transposition de la TTA qui a été médialisée et abaissée puis fixée par 2 vis

  • Plastie de l’aileron rotulien interne

Renforcement de l’aileron rotulien interne avec relâchement de l’aileron rotulien externe pour recentrer la rotule

  • Trochléoplastie : intervention qui consiste à corriger les anomalies de la trochlée fémorale soit en creusant cette trochlée (trochléoplastie de creusement), soit en greffant le versant externe de la trochlée (trochléoplastie
    dite de relèvement d’Albee).

Trochléoplastie d’Albee (relèvement de la facette externe de la trochlée par la mise en place d’une greffe)

RELÈVEMENT DE LA BERGE EXTERNE AVEC GREFFE MAINTENUE PAR DES FILS DE SUTURE (IMAGES DR BÉNAD)

Trochléoplastie d’Albee (relèvement de la facette externe de la trochlée par la mise en place d’une greffe)

Exemple de correction après trochléoplastie d’Albee couplée à une transposition de la TTA

Trochléoplastie de creusement avec restauration d’une gorge trochléenne rétentive.

COMPARATIF ENTRE LE PRÉOPÉRATOIRE (A DROITE) OU LA TROCHLÉE EST PLATE ET LE POSTOPÉRATOIRE OU LA GORGE TROCHLÉENNE A ÉTÉ CREUSÉE ET SCULPTÉE. (IMAGE DR BÉNAD)

IV. L’arthrose fémoro-patellaire

L’arthrose fémoro-patellaire est rarement isolée. Elle est souvent associée à une arthrose des compartiments fémoro-tibiaux. Elle survient dans la majorité des cas sur une instabilité rotulienne ancienne. Il s’agit souvent d’une usure du compartiment externe avec une subluxation et une bascule externe de la rotule.

Cliniquement, elle se manifeste par :

  • des douleurs à la montée et à la descente des escaliers,
  • des douleurs à la marche en pente
  • des douleurs à la position à genoux et accroupis
  • un signe du rabot à l’examen clinique

Signe du rabot rotulien : la mobilisation de la rotule entraîne un bruit de crissement

Pour parler d’arthrose fémoro-patellaire il faut qu’il y ait une usure cartilagineuse importante visible sur les radiographies. C’est sur le défilé fémoro-patellaire à 30° de flexion que repose la classification d’Iwano :

Classification de l’arthrose fémoro-patellaire selon Iwano

Photos peropératoires d’une arthrose rotulienne

Outre les traitements médicaux symptomatiques (antalgiques, anti-inflammatoires, kinésithérapies, infiltrations et Viscosupplémentation) certains traitements chirurgicaux peuvent être proposés même s’ils doivent rester exceptionnelles :

  • Patellectomie externe isolée
  • Patellectomie externe et transposition de la tubérosité tibiale antérieure
  • Prothèse fémoro-patellaire
  • Prothèse totale de genou

Patellectomie externe isolée

Indiquée lorsqu’il existe une arthrose isolée de la facette externe de la rotule dans de rares cas.

Patellectomie externe et transposition de la tuberosite tibiale anterieure (tta)

Indiquée lorsqu’il existe une arthrose de la facette externe de la rotule avec une subluxation de cette rotule. La transposition de la TTA permet de recentrer la rotule dans la gorge de la trochlée.

La prothèse fémoro-patellaire

Indiquée dans l’arthrose fémoro-patellaire symptomatique du sujet âgé qui ne présente aucune douleur dans les autres compartiments.

Bien qu’utilisée depuis de nombreuses années, la prothèse fémoro-patellaire n’a atteint que récemment sa maturité. Lors du symposium de la SOFCOT en 2003, l’analyse des différentes séries a permis de définir les options offrant les meilleures chances de succès à cet implant dont les indications restent limitées, mais qui offre une alternative thérapeutique précieuse.

Les indications portent essentiellement sur l’arthrose fémoro-patellaire secondaire à une dysplasie de trochlée et sur l’arthrose fémoro-patellaire post traumatique à condition que la gène fonctionnelle justifie la mise en place d’un implant. De façon exceptionnelle, la prothèse fémoro-patellaire peut être utilisée au stade pré arthrosique de certaines chondropathies lorsque les moyens médicaux, en particulier de prise en charge de la douleur, les moyens rééducatifs, la visco supplémentation sont en échec.

La durée de vie de l’implant est variable selon les séries, de 10 ans à 17 ans. Elle s’améliore avec le design des implants et avec l’amélioration des techniques de pose .A la suite des travaux de Mertl, il me semble préférable de mettre en place cet implant par voie externe, de façon à ne pas aborder le muscle vaste médial toujours fragilisé par l’amyotrophie et d’éventuels gestes antérieurs. Il est souvent nécessaire de mobiliser la tubérosité tibiale antérieure pour aligner de façon exacte l’appareil extenseur sur l’axe de la trochlée prothétique.

Radiographies de face et de profil après la mise en place d’une prothèse fémoro-patellaire (noter l’absence d’atteinte des compartiments fémoro-tibiaux qui aurait contre-indiquée cette prothèse).

La prothèse totale de genou

Elle reste une excellente indication lorsque le patient a entre 65 et 75 ans.

En effet ces prothèses ont une durée de vie supérieure aux prothèses fémoro-patellaires. Malgré une récupération plus difficile avec des pertes sanguines plus importantes, souvent le chirurgien préfère poser une prothèse totale de genou qu’une prothèse fémoro-patellaire.

Les ruptures tendineuses au genou

I. Rupture du quadriceps
II. Rupture du tendon rotulien

I. Rupture du quadriceps

A. Diagnostic

  • Terrain : se voit surtout chez l’adulte âgé et chez l’adolescent
  • Circonstance de survenue : parfois simple chute suivie d’une impotence fonctionnelle complète
  • Examen clinique:
    – Dépression sus-rotulienne
    – Impossibilité d’effectuer une extension active
    – Attention aux ruptures incomplètes où il ne peut exister qu’un flessum actif
  • Radiographies standard de profil : rotule basculée
  • Echographie confirme le diagnostic.

Dépression sus-rotulienne

Schéma de la rupture tendineuse

Radiographie montrant la bascule de la rotule

  • B. Traitement chirurgical

    Réinsertion du tendon quadricipital sur la rotule avec des points trans-osseux ou des ancres.
    Suivie d’une immobilisation dans une attelle en extension pendant 6 semaines.
    Mobilisation rapide du genou sans dépasser 90° pendant les 6 premières semaines.
    Rééducation ensuite pour récupérer la flexion et ensuite remuscler le quadriceps.

    II. Rupture du tendon rotulien

    A. Diagnostic

    • Terrain : les ruptures sont rares et surviennent souvent sur un tendon fragilisé par une tendinite chronique.
    • Circonstance de survenue : souvent après une contraction brutale du quadriceps genou fléchi.
    • Examen clinique : déhiscence au niveau du tendon rotulien et rotule haute.
    • Radiographie confirme l’ascension de la rotule.
    • 2 types de ruptures :
      – Les ruptures intra-tendineuses
      – Les arrachements du tendon de l’os rotulien (le plus souvent) ou de l’os tibial.

    B. Traitement chirurgical

    Suture du tendon ou réinsertion du tendon à l’os avec des points trans-osseux ou des ancres.
    Cette réparation doit toujours être protéger soit par un cadrage métallique soit par une plastie tendineuse.
    Le patient est immobilisé dans une attelle en extension pendant 6 semaines.
    La mobilisation doit être immédiate afin d’éviter une raideur sans dépasser 90° de flexion pendant les 6 premières semaines.
    Rééducation ensuite pour récupérer la flexion et ensuite remuscler le quadriceps.

Schéma de la rupture du tendon rotulien

Radiographie montrant la rotule haute affirmant la rupture du tendon rotulien

Réparation d’une rupture du tendon rotulien protéger par un cadre métallique

Pathologie de l’adolescent

I. Les ostéochondrites

A. Terrain

Apparition vers l’âge de 10 ans plus souvent chez le garçon.
Atteinte préférentielle du condyle fémoral interne ; parfois du condyle fémoral externe et de la rotule.
Il s’agit d’une nécrose osseuse sous-chondrale (juste sous le cartilage) plus ou moins étendue, en cours de réparation avec parfois secondairement rupture cartilagineuse.

B. Signes fonctionnels

  • Epanchement intra articulaire (hydarthrose)
  • Douleurs
  • Instabilité qui correspond à une mobilité du fragment
  • Blocage qui correspond à un corps étranger mobile dans l’articulation

C. Imagerie

  • Radiographie de face et de profil : image lacunaire
  • IRM précise les lésions en affirmant le diagnostic

Ostéochondrite du condyle fémorale interne sur une radio de face

Ostéochondrite du condyle fémorale interne sur une radio de profil

Aspect IRM d’une ostéochondrite du condyle fémoral interne

Photo peropératoire d’une ostéochondrite fermée. Visualisation du sillon délimitant le cartilage sain et malade.

Photo peropératoire d’une ostéochondrite ouverte, avec fragment toujours en place

Photo peropératoire d’une ostéochondrite avec fragment détaché

Aspect de corps étranger ostéocartilagineux

  • D. Evolution

    • Guérison spontanée en 6 à 24 mois. Survient le plus souvent si le patient est jeune et que la lésion est petite. Surveillance IRM tous les 6 mois.
    • Ruptue cartilagineuse avec instabilité et/ou libération d’un séquestre dans l’articulation à l’origine de blocage du genou.

    E. Traitement

    • Arrêt de sport et surveillance si lésion stable et cartilage de croissance ouvert.
    • Chirurgie si lésion instable ou si l’ostéochondrite ne guérit pas spontanément après 2 ans d’arrêt de sport.
      • Soit curetage de la niche d’ostéochondrite et fixation du cartilage en place

Fixation en place du fragment ostéo-cartilagineux à l’aide de 2 vis après avoir cureté la niche

• Soit perforation de Pridie lorsque le fragment est détaché et non réinsérable : Perforation à l’aide de broche qui vont faire saigner l’os pour combler la niche d’un tissu fibro-cartilagineux.

Photo peropératoire de perforation de Pridie

• Soit mosaïcplasty : pélèvement de greffon ostéo-cartilagineux cylindrique en zone non portante (sur la trochlée fémorale) et implantation de ces greffons au niveau de la niche.

Mosaïcplasty avec prise de gerffon sur la face latéralale ou sur la gorge de la trochlée

Vue per-opératoire d’une mosaïc plasty

  • Soit la transplantation de chondrocytes autologues. Technique possible uniquement dans 6 centres en France car très honéreuse et en évaluation. Elle consiste à prélever des chondrocytes du patient, à les mettre en culture pendant 6 semaines et à les réinjecter dans la niche qui aura péalablement été fermer de manière hermétique. 2 opérations sont donc nécessaires.

Prélèvement de périoste sur le tibia qui sera utilisé pour couvrir la lésion cartilagineuse. Une fois le périoste hermétiquement suturé sur le cartilage injection des cellules cartilagineuses cultivées.

Transplantation d’une matrice remplie des chondrocytes du patient préalablement prélevés et mis en culture.

II. La fracture des épines tibiales chez l’enfant

A. DEFINITION

La fracture des épines tibiales chez l’enfant correspond à une rupture du ligament croisé antérieur de l’adulte. En effet chez l’enfant les ligaments sont très solides et au lieu de se déchirer ils arrachent leur insertion osseuse en l’occurrence les épines tibiales pour le ligament croisé antérieur.

4 stades de gravité ont été identifiés par Mc Keever et c’est en fonction de ses différents stades qu’un traitement sera adapté. Cette classification se fait sur une radiographie de profil en fonction du déplacement de la fracture.

Stade I : fracture non déplacée. Stade II : Fracture déplacée « en bec de canard » avec persistance d’un contact postérieur. Stade III : Fracture déplacée avec perte de contact entre les fragments Stade IV : Fracture déplacée comminutive.

B. CLINIQUE

Mécanisme : traumatisme en hyperextension ou en valgus rotation externe

Impotence fonctionnelle immédiate avec épanchement intra- articulaire.

Les radiographies de face et surtout de profil font le diagnostic.

Fracture des épines tibiales de stade II avec déplacement en “bec de canard”

Fracture des épines tibiales de stade III : perte de contact entre le fragment et le tibia

Image IRM sur laquelle le fragment est complètement détaché : stade III

C. TRAITEMENT

Il est réalisé en fonction du stade de Mc Keever :

Stade I : Traitement orthopédique : immobilisation cruro pédieuse en flexion de 10 20° pendant 6 semaines. Appui contre indiqué.

Stade II : Réduction au bloc opératoire sous anesthésie générale. Si la réduction est correcte immobilisation en extension complète pendant 6 semaines. Si réduction incomplète réduction de la fracture sous arthroscopie ou à ciel ouvert puis attelle pendant 6 semaines.

Stade III et IV : Réduction au bloc opératoire à ciel ouvert ou sous arthroscopie

Fracture stade II : mise en extension complète qui provoque l’appui du toit de l’échancrure sur la fracture qui réduit la fracture.

Traitement chirurgical par fil de cerclage ou vissage direct de la fracture.

D. COMPLICATIONS

Pseudarthrose de la fracture : absence de consolidation nécessitant une nouvelle intervention.

Déplacement secondaire de la fracture pouvant provoquer un flessum (impossibilité d ‘étendre compétemment la jambe) et un cal vicieux (consolidation en mauvaise position).

Laxité résiduelle : souvent le ligament croisé antérieur s ‘est détendu après le traumatisme et malgré la réduction de la fracture il reste une laxité résiduelle du genou (70% des cas).

III. La rupture du ligament croisé chez l’enfant

A. Diagnostic

Epidémiologie :

  • lésion rare chez l’enfant et l’adolescent. En effet à cet âge les ligaments sont plus solides que les os et les patients de cet âge sont plus souvent victime de fracture des épines tibiales que de lésion ligamentaire.
  • Néanmoins ces lésions du LCA sont en constante augmentation chez les jeunes qui sont de plus en plus sollicités dans leur sport.

Diagnostic :

  • Mécanisme : entorse en valgus rotation externe ou en hyper extension, parfois en varus rotation interne.
  • Perception d’un craquement
  • Epanchement intra articulaire inconstant
  • Impotence fonctionnelle
  • Examen clinique : Arrêt mou à la manouvre de Lachman et ressaut rotatoire externe au jerk test. Parfois association de signe d’entorse du ligament latéral interne ou externe, de signe de lésion méniscale.
  • Radiographie : Normale ou fracture de Segond (sur le bord externe du plateau tibial externe).
  • IRM : confirme le diagnostic et permet de diagnostiquer des lésions associées :
    • Contusion osseuse (bone bruise) sur le plateau tibial externe et le condyle fémoral externe.
    • Entorses d’un ou des deux ligaments collatéraux.
    • Lésion méniscale interne et/ou externe

B. Traitement

Le traitement des lésions du LCA chez l’enfant pose des problèmes en raison du cartilage de croissance présent sur le fémur et sur le tibia. La traversée de ces cartilages peut provoquer une épiphysiodèse (c’est à dire une consolidation du cartilage de croissance) et donc une inégalité de longueur des membres inférieurs.

Le traitement de cette lésion du LCA chez l’enfant était plutôt attentiste il y a quelques années. On demandait à l’enfant d’éviter les activités sportives jusqu’à l’adolescence. Une fois qu’il avait atteint sa taille adulte on lui proposait de réaliser une ligamentoplastie.

Aujourd’hui le traitement est résolument chirurgical car il est très difficile de demander à un enfant de ne plus pratiquer d’activité sportive et souvent les enfants étaient victimes de lésions méniscales qui compromettaient à terme le genou.

La technique utilisée est le DIDT. On ne peut en effet prélever le tendon rotulien avec une baguette osseuse tibiale, cette dernière se modifiant jusqu’à l’âge de 16 à 18 ans. Il faut surtout éviter de traverser le cartilage de croissance en fémoral en effectuant un tunnel uniquement dans l’épiphyse. Au niveau du tibia le cartilage de croissance peut être traversé verticalement et la fixation de la greffe sera au mieux corticale.

C. Complications

En absence de traitement chirurgical :

  • Entorses à répétition
  • Lésions méniscales

Si ligamentoplastie :

Epiphysiodèse prématurée entrainant une inégalité de longueur des membres inférieurs.

IV. Maladie d’Osgood Schlatter

A. Définition

C’est une ostéochondrose de la tubérosité tibiale antérieure : inflammation et fragmentation du noyau d’ossification de la tubérosité tibiale antérieure probablement due à un excès de sport. Elle est aussi appelée apophysite tibiale antérieure.

B. Terrain

Jeune garçon sportif entre 10 et 13 ans.

C. Clinique

Douleur et tuméfaction au niveau de la tubérosité tibiale antérieure. Au début la douleur apparaît après l’activité sportive pour devenir ensuite permanente.

Tuméfaction du la tubérosité tibiale antérieure témoignant d’une maladie d’Osgood Schlatter.

Douleur à la palpation de la tubérosité tibiale antérieure

D. Imagerie

Souvent des radiographies simples des 2 genoux comparatives de face et de profil suffisent à affirmer le diagnostic. Fragmentation du noyau d’ossification de la tubérosité tibiale antérieure.

Radiographie de profil de la maladie d’Osgood Schlatter

E. Evolution

Guérison spontanée dans 90% de cas après l’arrêt de l’activité sportive. Cette guérison se fait néanmoins sur 1 ou 2 années nécessitant un arrêt sportif pendant toute cette période.

Dans 10% des cas il reste des séquelles douloureuses dues le plus souvent à une ossification de l’insertion basse du tendon. L’ablation chirurgicale de cette ossification permet le plus souvent la guérison.

F. Traitement

En phase chaude : mise au repos du tendon rotulien dans une attelle pendant 6 semaines.

En phase froide : Arrêt sportif d’au moins 6 mois. Etirement du quadriceps. Pas de traitement médicamenteux. Cet arrêt peut être difficile à supporter chez les adolescents. Il faut surtout interdire tous les sports qui réveillent les douleurs.

Image IRM de la maladie d’Osgood Schlatter

V. La maladie de Sinding Larsen Johansson

A. Définition

C’est une fragmentation de la pointe de la rotule au niveau de l’insertion haute du tendon rotulien secondaire à une souffrance au niveau de l’insertion haute du tendon rotulien. C’est comme pour la maladie d’Osgood Schlatter une apophysite de croissance ou ostéochondrose.

Localisation de la maladie de Sinding Larsen Johansson et de la maladie d’Osgood Schlatter

B. Terrain

Garçon entre 10 et 13 ans sportif. Maladie beaucoup moins fréquente que la maladie s’Osgood Schlatter.

C. Clinique

Douleur d’apparition progressive au niveau de la pointe de la rotule débutant à la pratique du sport puis apparaissant dans la vie courante. Douleur reproduite à la palpation de la pointe de la rotule

D. Imagerie

Radiographie simple de face et de profil du genou bilatérales et comparatives. On retrouve un émoussement de Lapointe de la rotule

Emoussement de la pointe de la rotule sur une radiographie de profil

E. Traitement

Repos et arrêt de sport pendant 6 semaines. L’attelle n’est pas forcément nécessaire. Etirement du quadriceps. Reprise du sport une fois que la douleur a complètement disparue.

Les ostéonécroses

  • A. Terrain

    • L’adulte de 30 à 80 ans
    • Atteinte préférentielle du condyle fémoral interne

    B. Signes fonctionnels

    • Epanchement intra-articulaire
    • Douleurs à la pression du compartiment fémoral interne
    • Instabilité et parfois blocage du genou si le fragment s’est détaché

    C. Imagerie

    Identique à l’ostéochondrite mais survient chez un patient plus âgé.

Image radiographique d’une ostéonécrose du condyle fémoral interne

Figure Aspect scanographique d’une nécrose

Aspect peropératoire d’une nécrose du condyle interne

  • D. Evolution

    • Pas de guérison spontanée possible.
    • L’évolution se fait toujours vers l’aggravation et l’affaissement progressif du condyle.

    E. Traitement

    Si le patient est jeune < 65 ans on tente un traitement conservateur par des perforations de Pridie ou par une mosaïcplasty. On peut aussi soulager le compartiment interne en réalisant une ostéotomie tibiale de valgisation.

Photo peropératoire de perforation de Pridie

Mosaïcplasty avec prise de gerffon sur la face latéralale ou sur la gorge de la trochlée

Vue per-opératoire d’une mosaïc plasty

Si le patient est plus âgé >65 ans la solution prothétique est préférable : soit une prothèse unicompartimentale soit une prothèse totale.

Prothèse totale de genou

Radiographie de face et de profil d’une PTG

La pathologie synoviale

I. Les kystes poplites
II. Les replis synovaux (plicae synovaux)
III. L’osteochondromatose
IV. Maladie du Hoffa
V. Synovite villo-nodulaire

I. Les kystes poplites

Ils sont fréquents. 10% de la population est porteuse d’un kyste poplité.

Ils sont parfois douloureux et forment une tuméfaction située an arrière du genou dans le creux poplité. Lorsqu’ils sont douloureux ils sont la conséquence d’une pathologie intra-articulaire du genou :

  • Une lésion méniscale le plus souvent
  • Une lésion ligamentaire
  • Une poussée d’arthrose
  • Une poussée d’arthrite rhumatismale

Il faut alors traiter la cause du kyste et non le kyste lui-même sinon il risque de récidiver. Si le kyste persiste malgré le traitement adéquat de la cause on pourra pratiquer une ponction sous échographie du kyste associée à une infiltration de la paroi du kyste. Ce n’est que dans les formes rebelles qu’une exérèse chirurgicale pourra être proposée.

II. Les replis synovaux (plicae synovaux)

L’articulation du genou est recouverte d’une capsule articulaire, elle même recouverte d’une membrane synoviale. La membrane synoviale du genou présente des replis synoviaux appelés plicae. Il existe principalement 3 types de plicae dans le genou :

    • plicae supra-patellaris
    • plicae infra patellaris
    • plicae medio-patellaris
  1. Cul-de-sac sous-quadricipital
  2. Plica supra-patellaris
  3. Plica médio-patellaris
  4. Trajet du ligament latéral
  5. Ligament adipeux
  6. Plica infra-patellaris

Seul le plicae médio-patellaris peut avoir un effet néfaste et douloureux dans l’articulation. Il peut être anormalement volumineux et provoquer un conflit douloureux avec le condyle interne du genou à l’origine d’un ressaut facilement retrouvé à l’examen clinique.

Le traitement est alors l’exérèse du plicae sous arthroscopie.

III. L’osteochondromatose

Maladie de la synoviale qui peut exister dans d’autres articulations et notamment au niveau de la hanche.

La membrane synoviale va former de manière anarchique des corps étrangers cartilagineux qui vont progressivement se détacher et être à l’origine de blocage du genou.

Le traitement est l’exérèse de ses corps étrangers sous arthroscopie.

IV. Maladie du Hoffa

Le ligament adipeux de Hoffa recouvre la partie articulaire du tendon rotulien. Il participe au bon fonctionnement du tendon en augmentant sa vascularisation. Il s’agit d’un tissu graisseux dense. Parfois il peut se multiplier de manière diffuse ou localisé entrainant des douleurs à la partie antérieure du genou et une tuméfaction de part et d’autre du tendon rotulien.

Le traitement fait appel en premier lieu aux anti-inlammatoires. En cas d’échec une à deux infiltrations pourront être réalisées dans le paquet adipeux. En dernier recours une exérèse du paquet adipeux sous arthroscopie sera proposée.

V. Synovite villo-nodulaire

Définition : affection rare du tissu synovial qui va proliférer de manière anarchique. Cette affection touche presque toujours une seule articulation. L’articulation du genou étant la plus fréquemment atteinte.

Clinique : peu spécifique. Douleur mécanique avec paroxysme douloureux

Radiographies soit normales, soit pseudo géodes

IRM fait le diagnostic

Traitement : Synovectomie sous arthroscopie ou à ciel ouvert en fonction de la localisation de la tumeur.

Le bilan IRM de la pathologie synoviale, ici une synovite villo-nodulaire, permet d’apprécier son extension et de planifier la synovectomie.

Synovite villo-nodulaire vue sous arthroscopie